Канис-терапия при интеллектуально-мнестических расстройствах. Интеллектуально-мнестические расстройства

Перебои в работе нервных структур, спровоцированные патологиями врожденного и приобретенного характера, органические процессы в головном мозге и нарушения психического здоровья влекут за собой снижение сохранности и способности воспроизводить информацию, решать те или иные логические задачи. По мере прогрессирования нарастают психические отклонения. Такие симптомокомплексы называются интеллектуально-мнестическими нарушениями.

Мнестическая деятельность человека. Особенности

Мнестическая деятельность — это работа коры мозга, направленная на восприятие, систематизацию и последовательное воспроизведение информации. Только у человека есть способность запоминать информацию, не связанную с непосредственным восприятием мира через органы чувств. Однако именно чувства связаны с вниманием.

Мозг человека постоянно воспринимает и анализирует поступающий поток сигналов. Но как сознательные существа, мы можем избирательно фиксировать внимание на нужных областях знаний и запоминать абстрактные утверждения, не имеющие наглядности.

Как улучшить состояние пациента?

Подбирая схему лечения пациента, важно предварительно установить причину развития когнитивного расстройства. Поэтому после оценки психического статуса проводится всестороннее обследование больного

Тактика лечения расстройств определяется на основании тяжести заболевания и причины, спровоцировавшей нарушение мозговых функций. В терапии легкой и умеренной деменции, вызванной болезнью Альцгеймера или сосудистыми патологиями, применяются ингибиторы ацетилхолинэстеразы либо Мемантин. Однако эффективность этих препаратов пока не доказана. Их назначают в основном с целью предупреждения дальнейшего прогрессирования патологического процесса и развития деменции.

В случае диагностирования сосудистых патологий, спровоцировавших сбой мозговой деятельности, применяются:

ингибиторы фосфодиэстеразы способствуют расширению сосудов, что приводит к нормализации кровообращения;
блокаторы а2-адренорецепторов подавляют действия симпатического отдела нервной системы, которые привели к сужению кровеносных сосудов.

Помимо указанных лекарств при наличии неврологических расстройств применяются различные терапевтические тактики, направленные на коррекцию поведения пациента. На выполнение этой задачи уходит немало времени, так как подобное лечение предполагает последовательную трансформацию психики человека.

Элементарные и специфические мнестические процессы

В нейронауках принято разделять элементарные и специфические мнестические процессы. Элементарные (сенситизация, условный рефлекс) имеются в наличии даже у примитивных животных. Специфические присущи уже более совершенным, многослойным типам памяти.

Модально-специфические мнестические процессы — это те, что сопряжены с функционированием различных сенсорных систем. На основе этого выделяются соответствующие типы памяти: визуальная, аудиальная, тактильная, обонятельная, двигательная. Модально-специфический тип памяти часто становится необходимым в профессиональной деятельности (аудиальная память людей, занимающихся музыкой).

Процессы мнестической деятельности. Этапы

Процесс запоминания последовательно проходит несколько этапов.

Узнавание материала. Необходимо внимательное чтение или слушание материала, чтобы остался какой-то след в мозге.
Затем этот след нужно зафиксировать волевыми усилиями.
Систематизация, когда новые знания накладываются на уже имеющиеся в разных структурах мозга и ассимилируются. При этом те блоки, которые не соответствуют ранее усвоенному материалу, и помеченному как важный, те знания стираются. Это необходимо для того, чтобы не возникало внутренних «сбоев» в системе воспроизведения.
Воспроизведение. Тот материал, который успешно интегрировался в общую картину мира, построенную мозгом, надежно хранится в долгосрочной памяти.

На обработку новой информации нужно довольно много времени. Мало кто из людей имеет феноменальные мнестические способности, чтобы быстро схватить и навсегда запомнить что-то. Мозг к тому же тратит невероятно много энергии.

Читайте также:

Цинк-фосфатные цементы. Охарактеризуйте состав, свойства, показания к применению. Методика приготовления (замешивания) цинк-фосфатных цементов.

Особенность мнестической деятельности в том, что механизм восприятия всегда в работе. Но чтобы новые нейронные связи сформировались, в организме должно быть достаточно белка и нейромедиаторов: дофамин, серотонин. Кроме этого, необходимо не менее 8 часов сна, чтобы мозг отдохнул и мог также успешно концентрироваться на систематизации усвоенного.

Причины

Нарушения памяти возникают на разных основаниях. К ним относят:

изменения церебральной гемодинамики;
гипоксию головного мозга;
дисфункциональные состояния и метаболические нарушения ЦНС;
ишемию и некроз нейрональной ткани и глиальных клеток;
гормональные дисбалансы;
воздействие лекарственных средств;
дефицит витаминов;
синдром общей интоксикации;
психоневрологические нарушения.

К мнестическим расстройствам могут привести и соматические заболевания. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь, онкологические новообразования, инфекционно-воспалительные патологии (менингит, клещевой энцефалит) способствуют снижению памяти и нарушению ее функций. Вредные привычки (алкоголизм, наркомания) – не исключение. Причинами могут депрессии, болезнь Альцгеймера, эпилепсия, невротические состояния.

Классификация по характеру психической активности

Индивидуальные особенности мнестических процессов характеризуются тем, какой материал лучшее усваивается: образный, вербальный или в равной степени тот и другой:

Образная память. Это способность воспринимать и удерживать в памяти определенные зрительные образы (представления, картины из жизни) и в последующем их воспроизводить, тип памяти обусловлен совокупностью модально-специфических ощущений. Эта память пластична, может быть долгосрочной и проявляться неожиданно. Считается, что ее структуру составляют сложные соединения нейрональных звеньев из разных мозговых отделов.
Эмоциональная память. Этот тип памяти является результатом фиксаций и нового проявления эмоциональных переживаний, проще говоря, это память на чувства. Впечатление, в котором присутствует эмоциональная окраска, запоминается моментально и без волевых усилий, пополняя таким образом структуры человеческого подсознания. Это очень устойчивый мнестический тип, материал которого может воспроизводиться совершенно непроизвольно. В его биологическом основании предположительно находятся соединения, сочетающие подкорковые нейрональные звенья со звеньями разных отделов коры мозга.
Семантическая память. Этот мнестический процесс соотносится с запечатлением вербальных знаков, символизирующих происходящие в реальности и внутренние переживания. Схематически он представляет последовательно соединенные линейные звенья. Если пострадает одно из звений, то это чревато обрывом всей цепочки, сбоем правильного чередования сохраненных реалий и стиранием из памяти определенных фрагментов.

Традиционно мнестическая сфера подразделяется на 3 классических временных типа памяти:

Иконическую.
Кратковременную (оперативную).
Долговременную (декларативную).

Виды памяти. Кратковременная и бессрочная память

Мнестическая деятельность — это особая активность мозга, которая позволяет научится держать в голове большие объемы информации длительно; оперировать понятиями.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Память делят по модальности на моторную, эмоциональную, образную, словесно-логическую. Есть деление также на произвольную и непроизвольную.

Память по длительности хранения разделяют мгновенную, краткосрочную и долгосрочную, или бессрочную. Информация, попадающая в краткосрочную память, при постоянном фиксировании внимания на этом материале и многоразовом повторении, переходит в долгосрочную.

Читайте также:

Сколько шоколада можно съесть перед сном без вреда для здоровья

Интеллектуально-мнестическая деятельность

Запоминание тесно связано с интеллектуальной деятельностью. И тренируя интеллект, мы тем самым развиваем память.

Мнестическая деятельность — это способность обучатся новому, адаптироваться к изменяющейся реальности. Если много лет работать на одной работе и выполнять стандартные требования, интеллект снижается. Человек должен постоянно что-то изучать, интересоваться новыми веяниями науки, иметь развивающее хобби.

Дети до 5 лет развиваются очень быстро. Их сознание не дифференцирует входящий поток информации на – “плохо” и “хорошо”, “выгодно” – “невыгодно”. Они воспринимают абсолютно все .

Для развития мнестической деятельности у детей важно общение с ними в игровой форме. Именно игра развивает интеллект, а не зазубривание.

Общие принципы терапии мнестических расстройств

Расстройства мнестических процессов довольно часто поддаются медикаментозной терапии, а также другим способам лечения. Варианты их применения зависят от конкретного диагноза, в особо тяжелых случаях возможно хотя бы облегчение симптомов. Основная терапевтическая схема выстраивается на следующих принципах:

снятие острого состояния (при психозах, травмах);
употребление витаминов;
лечение психотропными препаратами (транквилизаторы, нейролептики);
коррекция мозгового кровообращения (ноотропы: «фенибут», «фенотропил», «мексидол» и другие).

Дополнительно к основному лечению назначаются:

сбалансированное питание;
лекарственные травы (валериана, имбирь, пустырник);
когнитивное развитие памяти (различные хобби, заучивание стихов, освоение новых языков, развивающие игры);
индивидуальная работа с психотерапевтом.

Механизмы регуляции и запечатления

Фиксирование новых сведений проходит три этапа во времени: первоначально на основе работы зрительного, слухового и тактильного анализаторов формируется энграмма, то есть особый след в иконической памяти. На последующей стадии имеющиеся данные отправляются в высшие инстанции головного мозга. В определенных корковых структурах и частях лимбической системы поступивший материал анализируется и сортируется.

Известно, что гиппокамп выступает в роли своеобразного фильтра, классифицирующего все это и отбрасывающего лишнее, а задача височной области заключается в налаживании взаимосвязей с участками хранения энграмм из других частей мозга. На последнем этапе все это переводится в четкую схему долговременной памяти.

Взаимосвязи внимания интеллекта и памяти

Процессы мнестической деятельности обусловлены умением произвольно удерживать внимание на одном объекте. Внимание — это такая программа, которая обеспечивает удержание в поле сознания информации, нуждающейся в обработке. Слабый контроль внимания является залогом того, что человеку трудно запомнить факты, даже при хорошем интеллекте, он не сможет достигнуть успеха в своей профессии.

Также и с низким интеллектом. Даже хорошее внимание, способность сосредотачиваться надолго на одном объекте не поможет развить хорошую память, если интеллект слабо развит.

Причины нарушений

Когда человек при исследовании не может запомнить 4 предмета или слова из 10, исследователи могут констатировать нарушения мнестической деятельности. Причинами сбоев в памяти могут быть физиологические нарушения либо психологические.

Читайте также:

Прогестерон — гормон, отвечающий за беременность и отложение жира

Попробуем разобраться в причинно-следственных связях, приводящим к ухудшению способности воспринимать, анализировать и запоминать информацию^

Истощенность нервной системы стрессами или неврозом.
Тяжелые нарушения лобных долей мозга вследствие травмы или инсульта.
Последствия инфекционных заболеваний (менингит, арахноидит), повлиявших на структуру мозга.
Аффективно-эмоциональная неустойчивость.
Врожденные аномалии мозга. Как, например, шизофрения, детский аутизм или дислексия.
Неспособность к регуляции внимания, отсутствие целенаправленного усилия.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Функциональные расстройства памяти, в основе которых лежит продолжительный невроз или нарушения внимания лечатся с помощью психолога. Но более серьезные нарушения нуждаются в длительном лечении. Причем поздно начатое лечение часто приводит к тому, что устранить нарушения уже становится невозможно.

Бывают разные причины, по которым в сильной степени страдают мнестические процессы. В психологии это является значимой темой для исследований, так как расстройства памяти лежат в основе многих психических недугов. Например, у больных с маниакально-депрессивным синдромом часто нарушена функция запоминания.

Модально-специфическая регуляция памяти зависима от работы первичных полей и функциональных зон коры головного мозга. Если их функционирование нарушается, нарушаются также и процессы памяти. Наиболее тяжелые нарушения мнестических процессов — те, которые обусловлены органическими изменениями мозга.

Модально-неспецифические нарушения образуются при патологиях подкорковых мозговых структур: нейронной сети ствола, лимбической системы, гиппокампа. Если вдруг деятельность гиппокампа будет нарушена может возникнуть “корсаковский синдром”, при котором пострадавший, сохранив долговременную память, теряет способность запомнить недавние события.

Диагностика и концепция лечения

Олигофрения и ее степень определяется с помощью стандартных психологических тестов, благодаря которым выводится интеллектуальный коэффициент (IQ):

идиотия – IQ < 20;
имбецильность — IQ 20-49;
дебильность – IQ 50-69.

Диагностирование психоорганического, Корсаковского, дементного и сопутствующих синдромов зависит от основного заболевания, ставшего причиной отклонений.

Стандартные инструменты для обследования больного – МРТ, , УЗИ головного мозга, а также анализы крови и наблюдение у врача-психиатра.

Методы исследования памяти

Канис-терапия проводимая в пансионатах и социальных домах для взрослых пациентов с депрессиями и легкими деменциями , проводится на основе метода групповой психотерапии. Групповая психотерапия – направление, родившееся из требований самой жизни: медсестры одной из частных больниц в США заметили, что беседы с больными, проводящиеся в группе пациентов оказывают гораздо большее влияние на их самочувствие, взаимодействие между собой, улучшение настроения, нежели проводимые индивидуально.

Читайте также:

Почему мы боимся щекотки? Древние механизмы, чей смысл потерялся в веках

А в 1905 году американский врач Пратт начал использовать психотерапевтические группы, как способ и удобный, и экономически выгодный для информирования больных, при этом, первоначально не выясняя их психотерапевтических возможностей. Впоследствии он заметил, что в психотерапевтической группе эффективность помощи складывается из влияния одного человека на другого, из складывающихся отношений понимания и групповой солидарности, а также из снижения пессимизма и ощущений изолированности.

Самым главным же фактором эффективности при групповой психотерапии является то, что группа становится “моделью мира”, в которой каждый участник начинает проявляться свойственным для него способом, а значит, у него появляется возможность заметить, проанализировать и пережить то, как и каким он проявляется в отношениях с другими людьми, как они реагируют на него (через “обратную связь”), какие мысли и чувства возникают в ситуациях взаимодействия с различными людьми.

Групповая психотерапия проводится в форме 1,5-2-х часовых занятий в группе людей, которые сидят в кругу и обсуждают темы, либо возникающие из опыта участников, либо предложенные психотерапевтом. Также используются разнообразнейшие дополнительные методы, органично связанные как с личностью и образованием ведущего группы, так и с групповым запросом.

Могут использоваться методы, способствующие развитию невербальных способов взаимодействия (например, психогимнастика), усилению и прояснению чувств , ролевые игры. Как правило, само по себе появление собаки в такой группе вызывает поток положительно окрашенных воспоминаний, если же стимулировать пациентов вопросами, какие у них были животные, то общение делается еще более активным.

В начале работы нужно познакомить группу с собаками, из расчета 2-3 собаки на 10-15 человек, рассказать пациентам о животных как можно более подробно. Рассказать о том, где собаки живут, как их тренируют, почему вожатый выбрал ту или иную породу. После этого можно начать коллективное обсуждение достоинств разных пород и видов дрессировки собак.

Клинические формы нарушения динамики мнестической деятельности

Корсаковский синдром характеризуется расстройством сохранения воспоминаний о событиях, которые произошли недавно. Долговременная память не нарушается. Провалы больной замещает фантазиями. Пациент не может ориентироваться в пространстве и времени, назвать дату, время, место, где он сейчас находится, рассказать, с кем и о чем общался. Такие люди становятся апатичными, раздражительными и быстро устают. Развивается Корсаковский синдром в пожилом возрасте, после перенесенных инсультов, травм черепа, алкогольного делирия.

Деменция – приобретенное слабоумие прогрессирующего характера, сопровождающееся снижением когнитивных функций, нарушением речевых и двигательных способностей, утратой самоконтроля в сочетании с дезадаптацией. Данная патология может быть сосудистой, атрофической, а чаще всего смешанной. Она имеет разные степени тяжести и проявляется в виде полного исчезновения умственных способностей и личности либо снижением интеллектуальных возможностей с сохранением личности (лакунарное слабоумие).

Атрофическая форма деменции развивается у пожилых людей, ее невозможно вылечить и устранить. Недуг оканчивается деградацией личности: человек не помнит, как его зовут, где он живет, кто его родственники. Нередко пациенты становятся инвалидами (при болезни Паркинсона), у них возникает тремор, беспорядочные движения в замедленном виде, депрессия. Сосудистая форма деменции ведет к развитию амнезии прогрессирующего течения, приводящей к лакунарному слабоумию в сочетании с апатией, упадком сил, нарушением координации и недержанием мочи.

Психоорганический синдром – сочетание ослабленности, снижения памяти, безволия, эмоциональных перепадов настроения и отсутствие сообразительности. Может возникать в любом возрасте. Больные зависят от метеорологических условий.

Важно! У детей психоорганический синдром возникает на фоне гипоксии головного мозга и пороков. Малыши импульсивны, постоянно плачут, невнимательны, не могут сидеть. Нервно-психическое развитие не соответствует их возрасту.

Выделяют 4 формы, которые характеризуют психоорганический синдром.

Астения: общая слабость, вялость, неадекватность, резкие перепады настроения, истощение на нервном фоне без снижения интеллекта.
Эйфория – внезапные чувства восторга и приподнятого настроения, которые быстро переходят в депрессию и слезы.
Апатия – резкое возникновение безразличия к жизни, сопровождающееся снижением интеллекта и памяти.
Эксплозия – сочетание всех трех синдромов с выраженной тягой к алкогольным напиткам.

Слабоумие имеет врожденные формы, к которым относятся дебильность, имбецильность и идиотия. Дебильность является легкой формой. Уровень развития человека соответствует двенадцатилетнему подростку.

Имбецильность – олигофрения средней степени тяжести, проявляющаяся сниженной способностью к обучению, примитивным мышлением и речью, асоциальностью, раскрепощенностью сексуального характера. Идиотия – тяжелая степень олигофрении, уровень интеллекта соответствует трехлетнему ребенку.

Читайте, что такое сенильная деменция: признаки и лечение.

Родителям на заметку! Умственная отсталость: основные виды и формы.

Узнайте про частичную потерю памяти: причины, проявления и терапия.

Дислексия из-за нарушений памяти у детей

снятие острого состояния (при психозах, травмах);
употребление витаминов;
лечение психотропными препаратами (транквилизаторы, нейролептики);
коррекция мозгового кровообращения (ноотропы: “фенибут”, “фенотропил”, “мексидол” и другие).

Дополнительно к основному лечению назначаются:

сбалансированное питание;
лекарственные травы (валериана, имбирь, пустырник);
когнитивное развитие памяти (различные хобби, заучивание стихов, освоение новых языков, развивающие игры);
индивидуальная работа с психотерапевтом.

В детском возрасте коррекция мнестических процессов — это прежде всего упражнения, основанные на межмодальном синтезе, то есть на переведении информации с уровня одной модальности на уровень другой:

Переведение из тактильной модальности в зрительную. Нужно взять объемные предметы различной формации и потом в случайном порядке изобразить их на бумаге. Далее попросить ребенка закрыть глаза и ощупать предметы, а после попросить его открыть глаза и выбрать правильный предмет из нарисованных.
Переведение из тактильной модальности в аудиальную и речевую. Ребенок также закрывает глаза и ощупывает объемный предмет, затем при включенных аудиозаписях нужно попросить его выбрать соответствующий данному предмету звук.
Переведение из визуальной модальности в тактильную. Ребенку предлагается с закрытыми глазами наощупь найти показанные ему до этого фигуры.
Переведение из аудиальной модальности в визуальную. Необходимо включить ребенку аудиозапись с определенным речевым звуком, либо звуком какого-нибудь механизма или транспорта, после чего предложить ему отыскать соответствующее изображение на бумаге или нарисовать его самостоятельно. Независимо от того, какой мнестический тип подвергается коррекции, нужно соблюдать определенную очередность. Сначала формируются мнестические процессы узнавания. Затем — воспроизведения, и в конце — избирательности.

Это очень важно: начать своевременное развитие гностических и мнестических процессов (то есть познания и памяти) в раннем детстве. Чтобы избежать проблем в будущем.

Итак, мнестические процессы — это сложная и тонкая деятельность. Которая протекает в человеческом мозге на нейрофизиологическом, биологическом и психическом уровнях. Эти процессы, составляющие подвижную структуру нашей памяти, могут подвергаться расстройствам разного спектра в зависимости от характера поражения нервной системы. Если причиной нарушений являются не глубокие органические поражения мозга, то при современном подходе они вполне подвергаются коррекции.

Нарушение запоминания слов и объектов, трудности с речью в раннем детском возрасте могут быть связаны с дислексией. Это особое нарушение мнестической деятельности, связанное с врожденной аномалией в области языкового центра мозга.

При этом синдроме ребенок испытывает трудности с восприятием речи, разделением потока звуков на составные части. Естественно, что развитие памяти и мышления у таких детей замедлено. Исследования мнестической деятельности у детей показывают, что работа с ними, общение, указание на ошибки восприятия способствуют излечению от синдрома.

Бывает, причиной трудностей при освоении письма связаны со зрительно-перцептивными расстройствами.

Интеллектуально-мнестические нарушения и расстройства: что это такое, основные виды

Условно имбецильность можно отнести в большей степени к тяжелой степени УО. Умеренная умственная отсталость — это пограничное значение между дебильностью (легкой степенью) и имбецильностью.

При умеренной степени УО дети не могут быть отнесены к детям с легкой степенью УО, так характер нарушения более выраженный, но в то же время он может быть не настолько глубоко патологичен, как при тяжелой УО. Но в школе они нередко обучаются в одном классе и по одному виду программы. И обе группы детей могут рассматриваться как дети с тяжелыми интеллектуальными нарушениями.

И детей из обеих групп можно соотносить по многим показателям с детьми, которые раньше считались бы имбецилами. Для них характерно всестороннее нарушение психического и физического развития.

И в то же время для этой категории детей свойственна сильная неравномерность развития высших психических функций и нечеткость периодизации развития в соответствии с возрастом. Для лучшего понимания рассмотрим отдельно детей с умеренной и тяжелой умственной отсталостью. По сути все это олигофрения в стадии имбецильности.

Причины патологических процессов

Как было упомянуто выше, выделяют врожденное и приобретенное нарушение интеллекта. Каждый вид патологии имеет предпосылки для своего развития.

Олигофрения или врожденное слабоумие — состояние психического недоразвития. Причинами для ее развития являются факторы, влияющие на процесс созревания мозга ребенка. К ним следует отнести следующие патологии:

вирусный энцефалит;
дегенеративные патологии головного мозга;
хроническая гидроцефалия; Микроцефал
нарушения функционирования эндокринной системы;
дефицит витамина В12;
микроцефалия;
врожденные инфекции (герпес);
негативное действие на плод в период внутриутробного развития определенных факторов (прием некоторых лекарственных средств, злоупотребление алкоголем, наличие сахарного диабета у матери, радиоактивное и рентгеновское излучение);
длительная гипоксия плода;
повреждения мозга, возникшие в процессе родов.

Деменция (приобретенное в зрелом возрасте слабоумие) — это снижение познавательной деятельности человека и утрата знаний и навыков, приобретенных им ранее. Провоцирующими факторами в данном случае становятся:

высокий уровень холестерина в крови;
тяжелые аутоиммунные заболевания;
осложнения заболеваний почек и печени;
алкоголизм;
сосудистые нарушения головного мозга;
черепно-мозговые травмы;
хронические метаболические расстройства;
отклонения в работе эндокринной системы;
инфекционные заболевания (хронический менингит, вирусный энцефалит);
тяжелые интоксикации организма (в частности — отравление тяжелыми металлами).

Нарушение интеллектуального развития у детей возможно в силу следующих факторов:

генные и хромосомные аномалии (синдром Дауна, синдром Ретта, синдром Альфи);
преждевременные роды;
родовая травма головы;
несовместимость ребенка и матери по резус-фактору;
бактериально-вирусные поражения мозга в раннем детстве;
энцефалит;
менингит.

Коррекция

Проблемы с запоминанием негативно отражаются на учебе и карьере. Что сделать, чтобы улучшить память? Есть несколько приемов коррекции мнестической деятельности:

Если человек работает с информацией, ему нужно постоянно высыпаться.
Делать паузы в процессе обучения. Мозг должен отдохнуть и “перегрузиться”.
Организовывать материал, чтобы его было легче осознать и запомнить. Строить таблицы, рисунки, схемы.
Использовать ассоциации при обучении.
Чаще вспоминать стихи, которые учили в школе.

Для улучшения способности к запоминанию, рекомендуется принимать витамины для мозга. Это Омега-3, глицин, все витамины группы В.

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

Если есть серьезные нарушения в функционировании коры мозга из-за травм, необходимы более серьезные химические препараты и лечение под наблюдением врача.

Текст книги «Медицинская и судебная психология»

О психотическом уровне маниакального состояния свидетельствуют выраженные проявления классической триады: чрезмерная психомоторная активность, ускорение мышления, неадекватное повышение настроения, карикатурная переоценка собственной личности, утрата критического отношения к себе, бредоподобные идеи собственного могущества, полная дезорганизация поведения с совершением безрассудных поступков.

Проявления депрессии аналогичного уровня сопровождаются резким моторным и идеаторным торможением, глубоким чувством тоски, идеями самообвинения и самоуничижения, выраженными нарушениями сна и аппетита, суицидальными тенденциями и другими известными проявлениями.

Хронические психозы

Длительно, в течение многих месяцев и лет сохраняющиеся продуктивные психотические расстройства алкогольного и наркотического генеза в экспертной практике – большая редкость. Если бывают такие случаи, то это, как правило, алкогольные психозы. Во-первых, может обнаруживаться алкогольный бред ревности с продолжительным течением и, во-вторых, хронический вербальный галлюциноз. Катамнестическое обследование больных с указанными состояниями позволяет в части слу чаев пересмотреть диагноз и установить процессуа льную природу расстройств.

Экспертная оценка таких случаев является традиционной и основывается на тех же принципах, о которых уже говорилось при описании острых психозов алкогольного (наркоманического) генеза. Если обнаруживаются клинически развернутые психозы, обусловливающие совершение правонарушения, то по отношению к таким подэкспертным скорее всего будет применена ст. 21 УК РФ, т. е. они будут признаны лицами, которые в момент совершения ООД не могли осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими. Если болезненные расстройства проявляются в относительно легкой форме и явно не влияют на поведение подэкспертных, то может быть применена ст. 22 УК РФ.

Психотический уровень при идеях ревности констатируется в тех случаях, когда они достигают степени бреда со всеми критериями, отделяющими его от сверхценных образований. Идеи ревности являются в момент совершения ООД остро актуальными для подэкспертных и оказывают глубокое влияние на их поведение. Психотический уровень предполагает их некритичность к болезненным переживаниям, неспособность изменить свою точку зрения и признать ошибочность высказываемых суждений. Общественно опасные деяния обычно являются следствием болезненных расстройств и направлены на объект ревности или связаны с бредовыми переживаниями каким-либо иным образом.

Соответственно если идеи ревности не имеют столь значительной клинической выраженности, степень их проявлений явно не превосходит уровень сверхценных образований, суждения такого рода не столь остро актуальны для подэкспертных, как в случае бреда, и поддаются коррекции, а совершенные общественно опасные деяния прямо не связаны с болезненными переживаниями, то ст. 21 УК РФ по отношению к таким подэкспертным скорее всего применена не будет.

Для хронического вербального галлюциноза психотический уровень означает наличие обильных, постоянно возникающих в течение суток обманов восприятия, к которым больные некритичны. Данные болезненные расстройства вызывают у подэкспертных выраженные эмоциональные реакции и грубо нарушают их поведение. Общественно опасные деяния в этих случаях могут быть прямо связаны с переживаниями больных (например, под влиянием «голосов» императивного характера они совершают агрессивные действия). Иногда влияние болезненного состояния пациентов на совершение ООД проявляется в более замаскированной форме. В любом случае такое состояние обычно служит основанием для признания подэкспертных невменяемыми.

Соответственно наличие обманов восприятия, носящих рудиментарный характер, возникающих редко, сопровождающихся осознанием их болезненного характера (лица, страдающие алкоголизмом, нередко «привыкают» к слуховым галлюцинациям и становятся критичными к ним), не позволяет признать состояние больных психотическим. В этих случаях галлюцинации не вызывают у пациентов резкой аффективной реакции, не дезорганизуют их поведение. При этом обычно оказывается, что совершенное ООД не имеет прямой связи с болезненными переживаниями подэкспертного. В описанных случаях применение ст. 21 УК РФ, как правило, не рекомендуется.

Интеллектуально-мнестическое снижение

Среди нарушений интеллекта и памяти, вызванных психоактивными веществами (в первую очередь алкоголем), очень высока доля выраженного снижения. Особое значение этот вид расстройств имеет для гражданской экспертизы. Чаще всего экспертам приходится рассматривать вопросы о применении ст. ст. 30 и 177 ГК РФ.

Ст. 30 ГК об ограничении дееспособности направлена, как известно, на защиту больного и его родственников от утраты имущества, в первую очередь квартир. В соответствии с данной статьей гражданин, злоупотребляющий алкоголем или наркотиками и ставящий свою семью в тяжелое материальное положение, может быть ограничен судом в дееспособности. Над ним устанавливается попечительство, что исключает совершение данным лицом различного рода имущественных сделок.

Для применения ст. 30 нет необходимости, чтобы гражданин страдал наркологическим заболеванием, поэтому проведение судебно-психиатрической (судебно-наркологической) экспертизы не является обязательным. Тем не менее заключение специалиста может часто использоваться в суде как доказательство по делу. Осуществление такого рода экспертизы обычно поручается специальным комиссиям наркологических диспансеров по проведению экспертиз. Но иногда эта процедура проводится и судебными психиатрами.

Другая статья Гражданского кодекса, направленная на защиту прав наркологических больных, – ст. 177. Освидетельствование на предмет применения данной статьи проводится судебными психиатрами достаточно часто. Если ст. 30 никак не влияет на результаты сделки, уже совершенной тем или иным лицом, то ст. 177 при определенных условиях позволяет суду признать сделку недействительной. Это возможно в том случае, когда в соответствии со ст. 177 сделка была совершена гражданином «в таком состоянии, когда он не мог понимать значения своих действий или руководить ими».

При этом следует сразу сказать, что алкогольное опьянение само по себе не может служить основанием для признания лица, совершившего в этом состоянии сделку, неспособным понимать значение своих действий или руководить ими. Опьянение умеренной выраженности не может нарушить способность подэкспертного понимать значение своих действий и руководить ими. Если же опьянение очень глубокое, то подэкспертный просто не в состоянии производить сложные действия, которые необходимы, в частности, для совершения сделки.

Ст. 177 ГК РФ не может быть применена также по отношению к больным с обычным неосложненным алкоголизмом. Основанием для признания того или иного лица неспособным понимать значение своих действий или руководить ими является наличие в момент совершения сделки симптомов, выходящих за рамки обычного течения заболевания, к которым, как правило, относится интеллектуально-мнестическое снижение.

Далее будет более подробно сказано о различных состояниях интеллектуально-мнестического снижения, при которых применяются ст. 177 ГК РФ и ст. ст. 21, 22 УК РФ. К таким состояниям относятся, как это уже было показано, амнестический синдром, стойкое когнитивное расстройство и деменция общего характера.

Амнестический синдром, вызываемый психоактивными веществами

В последнее десятилетие в нашей стране стали заметно чаще наблюдаться случаи наркологических заболеваний, сопровождающихся амнестическими расстройствами. Как правило, речь идет о больных с тяжелыми (II–III, III) стадиями алкоголизма. Такие лица нередко поступают на судебно-психиатрическую экспертизу. Для этиопатогенеза амнестического синдрома, особенно тяжелых его форм, большое значение имеет не только злоупотребление психоактивным веществом (алкоголем), но и дефицит в организме ряда жизненно важных субстанций: витаминов группы В, белков, микроэлементов и других.

Амнестический синдром может проявляться в более легкой и более тяжелой формах. Тяжелый вариант имеет классическое название – корсаковский синдром. Более легкий вариант иногда называют (Шумский Н.Г.) «корсаковоподобным» состоянием.

Развивается амнестический синдром при алкоголизме обычно после одного из наиболее тяжелых запоев или после длительного постоянного пьянства. Возникновению расстройств памяти, как правило, предшествует тяжелое длительное абстинентное состояние. На его фоне возможно возникновение психотических расстройств (чаще всего делирия).

Стержневым симптомом амнестического синдрома (табл. 3) является так называемая фиксационная амнезия, охватывающая события последних часов, минут, секунд. При легком варианте из памяти больного выпадают не все, а только отдельные, в особенности мелкие, события и их детали. Общий же ход всего происходящего в последние часы больной способен успешно воспроизвести. Нарушения памяти могут также проявляться в том, что больной путает последовательность только что происходивших событий. Он испытывает также трудности при усвоении новых знаний и навыков.

Таблица 3

Амнестический синдром при наркологических заболеваниях (алкоголизме)

При тяжелом варианте непосредственное запоминание грубо нарушено, и больной совершенно не способен удерживать в памяти текущую информацию. Например, во время обеда больной, съев первое блюдо и переходя ко второму, не помнит, что он ел на первое.

У больных обеих категорий имеются нарушения памяти не только на текущие, но и на недавние события, случившиеся в последние дни и недели, т. е. после развития данного состояния либо незадолго до его возникновения. Но при легком амнестическом синдроме эти расстройства незначительны (больной, например, может лишь перепутать последовательность происходивших событий), а при корсаковском синдроме эти расстройства значительно более выражены. В памяти пациентов могут остаться лишь обрывки воспоминаний о происходившем в недавнем прошлом.

При всем этом у пациентов с алкогольным амнестическим синдромом память на давние события, случившиеся месяцы, годы назад, грубо не нарушена. Это относится даже к тяжелому варианту амнезий.

Для больных с корсаковским синдромом характерны конфабуляции (ложные воспоминания), а также так называемая амнестическая дезориентировка. При этом ложная ориентация в месте пребывания часто бывает сюжетно связана с конфабуляциями. Например, больной считает, что находится в данном помещении в связи с выполнением его профессиональных обязанностей, и рассказывает, кто и зачем направил его сюда. При легком варианте ориентировка больного в месте полностью сохранена. Он может лишь неточно ответить на вопрос о сегодняшней дате.

Нарушения интеллекта носят у больных с амнестическим синдромом вторичный характер и резко выражены только у больных с тяжелым амнестическим синдромом, у которых из-за расстройств памяти нарушены последовательность и связность мышления. Больной с корсаковским синдромом не способен решить даже несложную задачу, требующую интеллектуальных усилий. Пациент же с легкими амнестическими расстройствами без труда выполняет большинство инструкций, но может испытывать затруднения, если речь идет о сложном задании, при котором необходимо удерживать в памяти какую-либо информацию продолжительное время.

У больных с амнестическим синдромом нарушены работоспособность и социальная адаптация. При этом пациенты с легкими расстройствами этого типа могут вполне успешно выполнять свои привычные, иногда довольно сложные обязанности на производстве. Но освоение новых сфер деятельности вызывает у них большие трудности. Правда, в связи с сохранным интеллектом они обычно довольно успешно маскируют имеющиеся у них нарушения памяти.

У больных с корсаковским синдромом работоспособность полностью нарушена. Из-за невозможности удерживать в памяти необходимую информацию хотя бы несколько минут они не способны довести до конца начатое дело, даже самое простое. При особо тяжелом корсаковском синдроме больные абсолютно беспомощны, не способны даже обслуживать себя.

При обследовании больных с амнестическим синдромом, как правило, выявляются неврологические расстройства. Их выраженность обычно коррелирует с тяжестью расстройств памяти, хотя это и бывает, как отмечает Н.Г. Шумский, не всегда. Преобладают явления полиневрита, в особенности в области нижних конечностей, – от легких расстройств до вялых параличей. Возможны и отдельные центральные синдромы.

Функции памяти у больных алкоголизмом при современном интенсивном лечении могут заметно улучшаться. При легком амнестическом синдроме нередко наблюдается глубокая позитивная динамика, хотя полностью способность к запоминанию деталей текущих событий у большинства больных все же не восстанавливается. При корсаковском же синдроме улучшение памяти либо отсутствует, либо проявляется незначительно.

Амнестический синдром имеет при судебно-психиатрической оценке наркологических больных, особенно страдающих алкоголизмом, большое значение. При этом как тяжелый, так и легкий варианты амнестических расстройств служат полным основанием для применения ст. 177 ГК РФ. Любой подэкспертный, находившийся в таком состоянии, при совершении сделки не мог понимать значение своих действий или руководить ими.

При проведении экспертизы следует лишь учитывать два обстоятельства. Во-первых, легкий вариант амнестического синдрома может претерпевать значительную позитивную динамику. Если в момент проведения экспертизы расстройства этого типа явно не обнаруживаются, это еще не значит, что они отсутствовали в момент совершения сделки.

В условиях судебно-психиатрической экспертизы следует учитывать еще одно обстоятельство. Ранее уже говорилось, что обычное опьянение и абстинентное состояние не могут служить основаниями для применения ст. 177. Между тем амнестические расстройства часто сочетаются именно с этими состояниями. При этом опьянение (имеется в виду легкое) и абстинентный синдром сами по себе могут отрицательно влиять на функции непосредственного запоминания. Поэтому получается сложный конгломерат из нарушений разного вида. Из них надо вычленить расстройства памяти как таковые.

Основанием для обнаружения амнестических расстройств является несоответствие, своего рода «ножницы», имеющиеся в момент совершения сделки между небольшими проявлениями опьянения или абстинентного синдрома и выраженной неспособностью фиксировать в памяти происходящие события. В таких состояниях больные могут внешне правильно себя вести, производить относительно сложные действия, связанные, например, с процедурой совершения сделки. Но при этом они неточно ориентируются в месте проведения сделки, не могут запомнить имена ее участников, не способны привести точные данные о своей недвижимости, не осознают последствий, связанных с ее утратой. Следует также учитывать некоторые косвенные признаки, характерные для психики некоторых больных алкоголизмом с амнестическими расстройствами, – беспечность, благодушие и эйфорию.

Решение вопроса о вменяемости-невменяемости подэкспертного с амнестическим синдромом зависит в первую очередь от тяжести состояния. Безусловно больной, совершивший ООД в состоянии корсаковского психоза, не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими. Если же речь идет о легком варианте амнестического синдрома, то эксперты чаще признают таких лиц вменяемыми. Но иногда совершение правонарушения определяется наличием у подэкспертного амнестического синдрома даже в легком его варианте. Это может служить основанием для применения ст. 21 УК РФ.

И уже совершенно очевидно, что совершившие правонарушения наркологические больные с легкими амнестическими расстройствами могут признаваться ограниченно вменяемыми.

Стойкое когнитивное расстройство и деменция, вызываемые психоактивными веществами

В таблице 4 приведены данные о когнитивных расстройствах и деменции у наркологических больных. В нашей стране когнитивные расстройства, как и амнестические, чаще всего наблюдаются у больных алкоголизмом. Однако встречаются лица с данной патологией, злоупотребляющие седативно-снотворными веществами, кокаином, некоторыми галлюциногенами, летучими растворителями.

В МКБ-10, как и в других клинических схемах, понятие «когнитивное нарушение» является более широким, чем понятия «нарушения познавательной деятельности» или «расстройства интеллекта». Это, по существу, синдром, охватывающий все сферы психики и личности пациента. Приведенные в таблице данные отражают специфику проявления когнитивных расстройств у наркологических больных, в первую очередь у больных алкоголизмом. В этиопатогенезе когнитивных расстройств и особенно деменции, развившихся у наркологических больных, большое значение имеет не только злоупотребление психоактивным веществом как таковое, но и ряд других факторов. К ним относятся интоксикационные воздействия, травмы (часто повторные), сосудистые и инфекционные заболевания. Когнитивные расстройства следует делить на более легкие и более тяжелые.

Патология мышления является хотя и не единственным, но ключевым видом расстройств в структуре синдрома когнитивных нарушений. При легком варианте синдрома интеллектуальная патология выражена слабо и ограничивается поверхностным либо конкретным мышлением. Процесс абстрагирования не нарушен. Больные относительно критичны к складывающейся ситуации (если есть некритичность, то она носит локальный характер и касается лишь отрицания у себя алкоголизма).

При более тяжелом варианте расстройства мышления уже выражены отчетливо, они без особого труда распознаются при патопсихологическом исследовании. Наблюдается общая обедненность интеллекта. Нарушается функция абстрагирования, что проявляется в недостаточной способности пациента оперировать отвлеченными понятиями, выявлять глубинные причинно-следственные связи и отделять главное от второстепенного. У таких лиц отмечаются также повышенная внушаемость и затруднения при концентрации внимания.

При деменции нарушения мышления и интеллекта еще более выражены и характеризуются дезорганизацией или опустошением интеллектуальной деятельности.

Если при амнестическом синдроме расстройства памяти выступают на первый план, то при когнитивном расстройстве они проявляются менее отчетливо. У пациентов с легким вариантом когнитивных нарушений функции памяти вообще могут оставаться сохранными. У больных с более тяжелым вариантом когнитивных расстройств патология памяти уже начинает проявляться, но она носит умеренный характер. При этом страдают не только непосредственное запоминание, но и память на недавно происходившие, а также прошлые события. При деменции амнестические нарушения приобретают резко выраженные формы.

Нарушения эмоциональной сферы у наркологических больных, как правило, сопутствуют когнитивным расстройствам. При легком варианте для пациентов характерны неустойчивость настроения, быстрые переходы от пониженного к ровному или слегка повышенному, беспечному настроению. Возможны эпизоды открыто проявляемых раздражения, недовольства происходящим. Более тяжелому варианту когнитивных расстройств соответствуют более выраженные эмоциональная неустойчивость и возбудимость. Больные не могут контролировать свои эмоции даже в ответственных ситуациях или в формальной обстановке (в учреждении, на улице). При деменции обычно обнаруживается апатический дефект, хотя возможны неадекватно проявляющиеся грубые вспышки гнева.

Для наркологических больных характерно морально-этическое снижение, глубина которого обычно коррелирует с выраженностью когнитивных расстройств. При его легком варианте может обнаруживаться лишь недостаточное чувство долга по отношению к семье и служебным обязанностям.

При более тяжелом варианте морально-этические дефекты проявляются уже в достаточно грубой форме. Таким лицам свойственны лживость, эгоцентризм, открытое пренебрежение своими обязанностями. Наконец, у наркологических пациентов с деменцией обнаруживается полное отсутствие задержек при совершении асоциальных действий (особенно поступков, связанных с попытками добыть алкоголь или другое психоактивное вещество).

Проводя дифференциацию между легким и тяжелым вариантами когнитивных расстройств, важно учитывать внешние стороны поведения наркологических больных. При легком варианте расстройства поведения в обычных условиях практически не проявляются. Больные могут вести себя некорректно или неадекватно только в социально сложных ситуациях, смысл которых в силу развивающихся когнитивных расстройств понимается ими недостаточно.

При более тяжелом варианте для больных характерно систематическое совершение различных неуместных и бестактных поступков. Такие лица в наркологических отделениях (их обычно 10–20 %) заметно отличаются от остальных пациентов и выглядят на их фоне «белыми воронами». В еще большей степени эта особенность характерна для больных с деменцией, поведение которых абсолютно неадекватно, что изолирует их от социальной среды, даже от привычного окружения, состоящего из таких же деградировавших партнеров по выпивкам (при алкоголизме).

Наконец, наличие когнитивных расстройств тесно связано с нарушениями социальной адаптации больных. При легком варианте дело ограничивается неспособностью к служебному росту и полноценному выполнению семейных обязанностей. Тем не менее, если условия благоприятствуют этому, больные сохраняют место работы и семью. Могут обнаруживаться сужение круга интересов, отказ от увлечений и хобби.

При тяжелом варианте когнитивных расстройств нарушения социальной адаптации более выражены. Утрачиваются сложные производственные навыки, снижается трудоспособность, что обычно ведет к увольнениям, частой смене мест работы, деквалификации. Также характерны грубые нарушения семейных отношений, распад семьи. При всем этом пациенты с тяжелым вариантом когнитивных расстройств в отличие от больных с деменцией способны к самостоятельному существованию, могут обслуживать себя в быту.

При развитии деменции способность выполнять свои обязанности на производстве утрачивается. Исключение составляют лишь самые простые задания. Такие лица не справляются и со своими семейными обязанностями. Для них характерны иждивенческие тенденции, неряшливость, бытовая неустроенность, вплоть до полной неспособности обслуживать себя в быту.

Особое место занимают когнитивные расстройства у подростков, вдыхающих органические растворители. Через 1–2 года регулярных ингаляций оказывается, что несовершеннолетний пациент хуже, чем раньше, усваивает новый учебный материал, недостаточно ориентируется в сложных социальных ситуациях, полностью некритичен к себе, пассивен, не проявляет инициативы. Часто более грубым становится делинквентное поведение. Обнаруживается нарастающая органическая микросимптоматика. Возможны различные центральные органические синдромы.

Как и больные с амнестическим синдромом, лица со стойким когнитивным расстройством, вызванным ПАВ, встречаются в судебно-психиатрической практике достаточно часто. Это бывает, в частности, при решении вопроса о применении ст. 177 ГК РФ. Именно разделение когнитивного расстройства на более легкий и более тяжелый варианты может служить основанием для принятия правильного экспертного решения. Наличие тяжелого варианта когнитивного расстройства соответствует критерию, при котором подэкспертный в момент совершения сделки не мог понимать значение своих действий или руководить ими. Тем более это относится к деменции.

Иное экспертное решение обычно принимается по отношению к наркологическим больным с легким вариантом стойкого когнитивного расстройства, очень часто обнаруживаемого в наркологической практике. Данный вариант когнитивных нарушений можно выявить, например, у большинства больных со 2-й стадией алкоголизма. В этих случаях легкие когнитивные нарушения не способны в такой степени повлиять на психику и поведение наркологических больных, чтобы они при заключении сделки не могли понимать значение своих действий и руководить ими.

Нередко встает вопрос и о вменяемости – невменяемости наркологических больных с когнитивными расстройствами. Если эта патология достигает степени деменции, то такие лица оказываются неспособными при совершении ООД осознавать фактическое значение и социальную опасность своих действий либо руководить ими.

Ясным представляется экспертное решение и в отношении наркологических больных с легким вариантом когнитивного расстройства. Они всегда признаются вменяемыми по отношению к совершенному деянию.

Если ООД совершено лицом с более тяжелым вариантом когнитивного расстройства, вызванного употреблением ПАВ, эксперты обычно склоняются к принятию решения о вменяемости обследуемого. Это не исключает, однако, возможности признания лица с данным вариантом когнитивных расстройств невменяемым (если именно данная патология определила совершение подэкспертным общественно опасного деяния).

Более тяжелый вариант когнитивного расстройства является безусловным основанием для применения ст. 22 УК РФ.

Смешанные состояния, вызываемые психоактивными веществами

Речь идет о довольно тяжелых наркологических пациентах (как правило, больных алкоголизмом). В классификации психических расстройств, вызываемых ПАВ, этот вид патологии обозначен буквой «Г». Клиническая картина смешанных состояний исследована Л.Е. Пищиковой на примере пациентов, проходящих длительное принудительное лечение по поводу алкоголизма в специализированных медицинских учреждениях. У таких больных наблюдается выраженное интеллектуально-мнестическое снижение (тяжелый вариант стойкого когнитивного расстройства, амнестический синдром, деменция общего характера). На этом фоне возникают эпизоды утяжеления состояния. Чаще всего обнаруживаются не только обострения длительно существующих продуктивных расстройств (алкогольный бред ревности, хронический вербальный галлюциноз), но и психотические эпизоды, которые в наркологии обычно рассматриваются в рамках острых состояний (делирии, сумеречные помрачения сознания, острый бред, синдром Кандинского, депрессивные состояния и другие виды расстройств). Характерен рецидивирующий характер течения заболевания, при котором описанные выше эпизоды периодически повторяются после возникновения соматогений, различного рода интоксикаций, повторных травм черепа и других вредностей.

Если общественно опасные деяния совершаются этими больными в период обострения психотических расстройств, то подэкспертные обычно признаются невменяемыми. Если же это происходит в межприступные периоды, то экспертное решение зависит от выраженности интеллектуально-мнестического снижения. Соответствующие критерии экспертной оценки таких состояний были даны в тех разделах, в которых говорилось об интеллектуально-мнестических расстройствах.

Клинические формы интеллектуально-мнестических расстройств